• Premieberekening
  • Persoonsgegevens
  • Betaalwijze
  • Bevestiging

Premieberekening

Ik wil een kortlopende reisverzekering
Dekkingsgebied
 
 
 

 
 

 
 
Ingangsdatum van de reis
 
Vul de ingangsdatum in.
De ingangsdatum is niet correct.
De ingangsdatum mag niet in het verleden liggen.
De ingangsdatum mag niet meer dan 1 jaar in de toekomst liggen.
 
Einddatum van de reis
 
Vul de einddatum in.
De einddatum is niet correct.
De einddatum mag niet in het verleden liggen.
De einddatum moet na de ingangdatum liggen.
Aantal reis- en verblijfsdagen
 
Gewenste dekking
Premie

Premie

 
Premiebedrag
Assurantiebelasting
 
Poliskosten
 
Totaal bedrag
    Verder U kunt verder als alle verplichte velden zijn ingevuld.

Persoonsgegevens

Premie
Verzekeringnemer:

Geslacht

Geef het geslacht aan.

Naam

Vul de voorletters in.
Vul de achternaam in.
Voer alleen letters in bij de voorletters.
Voer alleen letters in bij de tussenvoegsel.
Voer alleen letters in bij de achternaam.
Controleer nogmaals of u het juiste tussenvoegsel of meerdere tussenvoegsels heeft ingevuld
Controleer nogmaals of u de juiste voorletter(s) heeft ingevuld

Geboortedatum

Vul de geboortedatum in.
De geboortedatum is niet correct.
De verzekerde mag niet ouder dan 110 jaar zijn.
De verzekeringnemer moet ouder zijn dan 18 jaar.

Postcode en huisnummer

Vul de postcode in.
Het postcode formaat klopt niet.
Vul het huisnummer in.
Het huisnummer moet numeriek zijn.
Deze combinatie van huisnummer en postcode is niet bekend bij ons.

Straat en plaats

 
 

Mobiel telefoonnummer (optioneel)

Het telefoonnummer is niet juist. Gebruik 06-00000000 als formaat.

E-mailadres


Uw aanvraag- en/of polisbevestiging wordt naar dit e-mailadres verstuurd.
Voer uw e-mailadres in, zodat we u een bevestiging kunnen sturen.
Het e-mailadres is niet juist.

De gegevens van de verzekeringnemer zijn hieronder bij eerste verzekerde overgenomen.
Sluit u als verzekeringnemer de verzekering niet voor uzelf af, pas dan onderstaande gegevens aan.

Eerste verzekerde

Geslacht eerste verzekerde:

Geef het geslacht aan van de eerste verzekerde.

Naam eerste verzekerde:

Vul de voorletter(s) van de eerste verzekerde in.
Vul de achternaam van de eerste verzekerde in.
Voer alleen letters in bij de achternaam van de eerste verzekerde.
Voer alleen letters in bij de voorletters van de eerste verzekerde.
Voer alleen letters in bij de tussenvoegsel van de eerste verzekerde.

Geboortedatum eerste verzekerde:

Vul de geboortedatum van de eerste verzekerde in.
De geboortedatum van de eerste verzekerde is niet correct.
De geboortedatum mag niet in de toekomst liggen.
Op de ingangdatum van de reis is de eerste verzekerde jonger dan vijf jaar.
Tweede verzekerde

Geslacht tweede verzekerde:

Geef het geslacht aan van de tweede verzekerde.

Naam tweede verzekerde:

Vul de voorletter(s) van de tweede verzekerde in.
Vul de achternaam van de tweede verzekerde in.
Voer alleen letters in bij de achternaam van de tweede verzekerde.
Voer alleen letters in bij de voorletters van de tweede verzekerde.
Voer alleen letters in bij de tussenvoegsel van de tweede verzekerde.

Geboortedatum tweede verzekerde:

Vul de geboortedatum van de tweede verzekerde in.
De geboortedatum van de tweede verzekerde is niet correct.
De geboortedatum mag niet in de toekomst liggen.
Op de ingangdatum van de reis is de tweede verzekerde jonger dan vijf jaar.
Derde verzekerde

Geslacht derde verzekerde:

Geef het geslacht aan van de derde verzekerde.

Naam derde verzekerde:

Vul de voorletter(s) van de derde verzekerde in.
Vul de achternaam van de derde verzekerde in.
Voer alleen letters in bij de achternaam van de derde verzekerde.
Voer alleen letters in bij de voorletters van de derde verzekerde.
Voer alleen letters in bij de tussenvoegsel van de derde verzekerde.

Geboortedatum derde verzekerde:

Vul de geboortedatum van de derde verzekerde in.
De geboortedatum van de derde verzekerde is niet correct.
De geboortedatum mag niet in de toekomst liggen.
Op de ingangdatum van de reis is de derde verzekerde jonger dan vijf jaar.
Vierde verzekerde

Geslacht vierde verzekerde:

Geef het geslacht aan van de vierde verzekerde.

Naam vierde verzekerde:

Vul de voorletter(s) van de vierde verzekerde in.
Vul de achternaam van de vierde verzekerde in.
Voer alleen letters in bij de achternaam van de vierde verzekerde.
Voer alleen letters in bij de voorletters van de vierde verzekerde.
Voer alleen letters in bij de tussenvoegsel van de vierde verzekerde.

Geboortedatum vierde verzekerde:

Vul de geboortedatum van de vierde verzekerde in.
De geboortedatum van de vierde verzekerde is niet correct.
De geboortedatum mag niet in de toekomst liggen.
Op de ingangdatum van de reis is de vierde verzekerde jonger dan vijf jaar.
Vijfde verzekerde

Geslacht vijfde verzekerde:

Geef het geslacht aan van de vijfde verzekerde.

Naam vijfde verzekerde:

Vul de voorletter(s) van de vijfde verzekerde in.
Vul de achternaam van de vijfde verzekerde in.
Voer alleen letters in bij de achternaam van de vijfde verzekerde.
Voer alleen letters in bij de voorletters van de vijfde verzekerde.
Voer alleen letters in bij de tussenvoegsel van de vijfde verzekerde.

Geboortedatum vijfde verzekerde:

Vul de geboortedatum van de vijfde verzekerde in.
De geboortedatum van de vijfde verzekerde is niet correct.
De geboortedatum mag niet in de toekomst liggen.
Op de ingangdatum van de reis is de vijfde verzekerde jonger dan vijf jaar.
Zesde verzekerde

Geslacht zesde verzekerde:

Geef het geslacht aan van de zesde verzekerde.

Naam zesde verzekerde:

Vul de voorletter(s) van de zesde verzekerde in.
Vul de achternaam van de zesde verzekerde in.
Voer alleen letters in bij de achternaam van de zesde verzekerde.
Voer alleen letters in bij de voorletters van de zesde verzekerde.
Voer alleen letters in bij de tussenvoegsel van de zesde verzekerde.

Geboortedatum zesde verzekerde:

Vul de geboortedatum van de zesde verzekerde in.
De geboortedatum van de zesde verzekerde is niet correct.
De geboortedatum mag niet in de toekomst liggen.
Op de ingangdatum van de reis is de zesde verzekerde jonger dan vijf jaar.
Zevende verzekerde

Geslacht zevende verzekerde:

Geef het geslacht aan van de zevende verzekerde.

Naam zevende verzekerde:

Vul de voorletter(s) van de zevende verzekerde in.
Vul de achternaam van de zevende verzekerde in.
Voer alleen letters in bij de achternaam van de zevende verzekerde.
Voer alleen letters in bij de voorletters van de zevende verzekerde.
Voer alleen letters in bij de tussenvoegsel van de zevende verzekerde.

Geboortedatum zevende verzekerde:

Vul de geboortedatum van de zevende verzekerde in.
De geboortedatum van de zevende verzekerde is niet correct.
De geboortedatum mag niet in de toekomst liggen.
Op de ingangdatum van de reis is de zevende verzekerde jonger dan vijf jaar.
Achtste verzekerde

Geslacht achtste verzekerde:

Geef het geslacht aan van de achtste verzekerde.

Naam achtste verzekerde:

Vul de voorletter(s) van de achtste verzekerde in.
Vul de achternaam van de achtste verzekerde in.
Voer alleen letters in bij de achternaam van de achtste verzekerde.
Voer alleen letters in bij de voorletters van de achtste verzekerde.
Voer alleen letters in bij de tussenvoegsel van de achtste verzekerde.

Geboortedatum achtste verzekerde:

Vul de geboortedatum van de achtste verzekerde in.
De geboortedatum van de achtste verzekerde is niet correct.
De geboortedatum mag niet in de toekomst liggen.
Op de ingangdatum van de reis is de achtste verzekerde jonger dan vijf jaar.
Negende verzekerde

Geslacht negende verzekerde:

Geef het geslacht aan van de negende verzekerde.

Naam negende verzekerde:

Vul de voorletter(s) van de negende verzekerde in.
Vul de achternaam van de negende verzekerde in.
Voer alleen letters in bij de achternaam van de negende verzekerde.
Voer alleen letters in bij de voorletters van de negende verzekerde.
Voer alleen letters in bij de tussenvoegsel van de negende verzekerde.

Geboortedatum negende verzekerde:

Vul de geboortedatum van de negende verzekerde in.
De geboortedatum van de negende verzekerde is niet correct.
De geboortedatum mag niet in de toekomst liggen.
Op de ingangdatum van de reis is de negende verzekerde jonger dan vijf jaar.
Tiende verzekerde

Geslacht tiende verzekerde:

Geef het geslacht aan van de tiende verzekerde.

Naam tiende verzekerde:

Vul de voorletter(s) van de tiende verzekerde in.
Vul de achternaam van de tiende verzekerde in.
Voer alleen letters in bij de achternaam van de tiende verzekerde.
Voer alleen letters in bij de voorletters van de tiende verzekerde.
Voer alleen letters in bij de tussenvoegsel van de tiende verzekerde.

Geboortedatum tiende verzekerde:

Vul de geboortedatum van de tiende verzekerde in.
De geboortedatum van de tiende verzekerde is niet correct.
De geboortedatum mag niet in de toekomst liggen.
Op de ingangdatum van de reis is de tiende verzekerde jonger dan vijf jaar.
Eerste kind jonger dan vijf jaar

Geslacht eerste kind:

Geef het geslacht aan van de eerste kind.

Naam eerste Kind:

Vul de voorletter(s) van het eerste kind in.
Vul de achternaam van het eerste kind in.
Voer alleen letters in bij de achternaam van het eerste kind.
Voer alleen letters in bij de voorletters van het eerste kind.
Voer alleen letters in bij de tussenvoegsel van het eerste kind.

Geboortedatum eerste kind:

Vul de geboortedatum van het eerste kind in.
De geboortedatum van het eerste kind is niet correct.
De geboortedatum mag niet in het toekomst liggen.
Op de ingangdatum van de reis is het eerste kind ouder dan vijf jaar.
Tweede kind jonger dan vijf jaar

Geslacht tweede kind:

Geef het geslacht aan van de tweede kind.

Naam tweede Kind:

Vul de voorletter(s) van het tweede kind in.
Vul de achternaam van het tweede kind in.
Voer alleen letters in bij de achternaam van het tweede kind.
Voer alleen letters in bij de voorletters van het tweede kind.
Voer alleen letters in bij de tussenvoegsel van het tweede kind.

Geboortedatum tweede kind:

Vul de geboortedatum van het tweede kind in.
De geboortedatum van het tweede kind is niet correct.
De geboortedatum mag niet in het toekomst liggen.
Op de ingangdatum van de reis is het tweede kind ouder dan vijf jaar.
Derde kind jonger dan vijf jaar

Geslacht derde kind:

Geef het geslacht aan van de derde kind.

Naam derde Kind:

Vul de voorletter(s) van het derde kind in.
Vul de achternaam van het derde kind in.
Voer alleen letters in bij de achternaam van het derde kind.
Voer alleen letters in bij de voorletters van het derde kind.
Voer alleen letters in bij de tussenvoegsel van het derde kind.

Geboortedatum derde kind:

Vul de geboortedatum van het derde kind in.
De geboortedatum van het derde kind is niet correct.
De geboortedatum mag niet in het toekomst liggen.
Op de ingangdatum van de reis is het derde kind ouder dan vijf jaar.
Vierde kind jonger dan vijf jaar

Geslacht vierde kind:

Geef het geslacht aan van de vierde kind.

Naam vierde Kind:

Vul de voorletter(s) van het vierde kind in.
Vul de achternaam van het vierde kind in.
Voer alleen letters in bij de achternaam van het vierde kind.
Voer alleen letters in bij de voorletters van het vierde kind.
Voer alleen letters in bij de tussenvoegsel van het vierde kind.

Geboortedatum vierde kind:

Vul de geboortedatum van het vierde kind in.
De geboortedatum van het vierde kind is niet correct.
De geboortedatum mag niet in het toekomst liggen.
Op de ingangdatum van de reis is het vierde kind ouder dan vijf jaar.
Vijfde kind jonger dan vijf jaar

Geslacht vijfde kind:

Geef het geslacht aan van de vijfde kind.

Naam vijfde Kind:

Vul de voorletter(s) van het vijfde kind in.
Vul de achternaam van het vijfde kind in.
Voer alleen letters in bij de achternaam van het vijfde kind.
Voer alleen letters in bij de voorletters van het vijfde kind.
Voer alleen letters in bij de tussenvoegsel van het vijfde kind.

Geboortedatum vijfde kind:

Vul de geboortedatum van het vijfde kind in.
De geboortedatum van het vijfde kind is niet correct.
De geboortedatum mag niet in het toekomst liggen.
Op de ingangdatum van de reis is het vijfde kind ouder dan vijf jaar.
Zesde kind jonger dan vijf jaar

Geslacht zesde kind:

Geef het geslacht aan van de zesde kind.

Naam zesde Kind:

Vul de voorletter(s) van het zesde kind in.
Vul de achternaam van het zesde kind in.
Voer alleen letters in bij de achternaam van het zesde kind.
Voer alleen letters in bij de voorletters van het zesde kind.
Voer alleen letters in bij de tussenvoegsel van het zesde kind.

Geboortedatum zesde kind:

Vul de geboortedatum van het zesde kind in.
De geboortedatum van het zesde kind is niet correct.
De geboortedatum mag niet in het toekomst liggen.
Op de ingangdatum van de reis is het zesde kind ouder dan vijf jaar.
Zevende kind jonger dan vijf jaar

Geslacht zevende kind:

Geef het geslacht aan van de zevende kind.

Naam zevende Kind:

Vul de voorletter(s) van het zevende kind in.
Vul de achternaam van het zevende kind in.
Voer alleen letters in bij de achternaam van het zevende kind.
Voer alleen letters in bij de voorletters van het zevende kind.
Voer alleen letters in bij de tussenvoegsel van het zevende kind.

Geboortedatum zevende kind:

Vul de geboortedatum van het zevende kind in.
De geboortedatum van het zevende kind is niet correct.
De geboortedatum mag niet in het toekomst liggen.
Op de ingangdatum van de reis is het zevende kind ouder dan vijf jaar.
Achtste kind jonger dan vijf jaar

Geslacht achtste kind:

Geef het geslacht aan van de achtste kind.

Naam achtste Kind:

Vul de voorletter(s) van het achtste kind in.
Vul de achternaam van het achtste kind in.
Voer alleen letters in bij de achternaam van het achtste kind.
Voer alleen letters in bij de voorletters van het achtste kind.
Voer alleen letters in bij de tussenvoegsel van het achtste kind.

Geboortedatum achtste kind:

Vul de geboortedatum van het achtste kind in.
De geboortedatum van het achtste kind is niet correct.
De geboortedatum mag niet in het toekomst liggen.
Op de ingangdatum van de reis is het achtste kind ouder dan vijf jaar.
Negende kind jonger dan vijf jaar

Geslacht negende kind:

Geef het geslacht aan van de negende kind.

Naam negende Kind:

Vul de voorletter(s) van het negende kind in.
Vul de achternaam van het negende kind in.
Voer alleen letters in bij de achternaam van het negende kind.
Voer alleen letters in bij de voorletters van het negende kind.
Voer alleen letters in bij de tussenvoegsel van het negende kind.

Geboortedatum negende kind:

Vul de geboortedatum van het negende kind in.
De geboortedatum van het negende kind is niet correct.
De geboortedatum mag niet in het toekomst liggen.
Op de ingangdatum van de reis is het negende kind ouder dan vijf jaar.
Tiende kind jonger dan vijf jaar

Geslacht tiende kind:

Geef het geslacht aan van de tiende kind.

Naam tiende Kind:

Vul de voorletter(s) van het tiende kind in.
Vul de achternaam van het tiende kind in.
Voer alleen letters in bij de achternaam van het tiende kind.
Voer alleen letters in bij de voorletters van het tiende kind.
Voer alleen letters in bij de tussenvoegsel van het tiende kind.

Geboortedatum tiende kind:

Vul de geboortedatum van het tiende kind in.
De geboortedatum van het tiende kind is niet correct.
De geboortedatum mag niet in het toekomst liggen.
Op de ingangdatum van de reis is het tiende kind ouder dan vijf jaar.
  Terug Verder U kunt verder als alle verplichte velden zijn ingevuld.

Betaalgegevens

Premie

Kies een betalingswijze.


U dient een betalingswijze te kiezen.
  Terug Verder U kunt alleen verder als alle verplichte velden zijn ingevuld.

Controleer uw gegevens

Kortlopende Reisverzekering voor
Dekking
 
Dekkingsgebied
Ingangsdatum van de reis
Einddatum van de reis
Aantal reis- en verblijfsdagen
 
Totaal premiebedrag
Eenmalige polis- en administratiekosten
Assurantiebelasting
Totaalbedrag
 
Persoonsgegevens:
Verzekeringsnemer
 
Verzekerde(n)
Betaalgegevens:

IBAN-nummer
BIC-code
Slotverklaring:
Is een door u of een belanghebbende aangevraagde verzekering ooit geweigerd of opgezegd dan wel tegen bijzondere voorwaarden geaccepteerd of voortgezet?
Nee Ja
Kies nee of ja.
U hebt deze vraag met 'Ja' beantwoord. Hierdoor kunnen wij uw verzekering niet online afsluiten. Om een verzekering aan te vragen kunt u contact opnemen met de afdeling Acceptatie op tel: 020-6515099.
Bent u of is een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie?
Nee Ja
Kies nee of ja.
U hebt deze vraag met 'Ja ' beantwoord. Hierdoor kunnen wij uw verzekering niet online afsluiten. Om een verzekering aan te vragen kunt u contact opnemen met de afdeling Acceptatie op tel: 020-6515099.
Kies nee of ja.
Selecteer een tussenpersoon.
Belangrijk: lees voordat u de verzekering afsluit de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht en de polisvoorwaarden
Let op, u kunt pas doorgaan met afsluiten van deze verzekering als u de link naar de polisvoorwaarden heeft geopend
Ik verklaar dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en ga akkoord met de toepassing van de polisvoorwaarden onder voorbehoud van acceptatie door de Europeesche.
U dient de verklaring te bevestigen.
Ik verklaar dat ik onderstaande tekst over de bedenktermijn heb gelezen en begrepen.
Bedenktermijn
Als u de verzekering toch niet wilt afsluiten, moet u deze binnen 14 dagen opzeggen. In dat geval doet u een beroep op het herroepingsrecht. Het opzeggen van de verzekering binnen de bedenktermijn kost u niets. Let op: voor verzekeringen met een looptijd van minder dan 1 maand geldt deze bedenktermijn niet. Voor verzekeringen die direct ingaan en die u binnen 14 dagen opzegt, mogen wij poliskosten in rekening brengen. U betaalt geen premie voor de periode dat de verzekering gelopen heeft omdat de verzekering per ingangsdatum wordt beŽindigd. U kunt dan geen beroep doen op dekking.
U dient de verklaring te bevestigen.
  Terug afronden Je kunt verder als je alle verplichte velden hebt ingevuld