• Premieberekening
  • Persoonsgegevens
  • Betaalgegevens
  • Bevestiging
Premieberekening
 
Wilt u ook (privé)vakanties meeverzekeren?
 
Dekkingsgebied
 
Gewenste dekking Maandelijkse premie
Info
Info
Gratis
Info
Info
Info
Info
Info
 
Wilt u een dekking voor annulering?
 
Bent u werkzaam in de administratieve/commerciële sector? Info
 
Premie
Premiebedrag per maand
Info
Assurantiebelasting
Totaal premiebedrag per maand
Maandbetaling mogelijk vanaf € 5,- per maand (excl. assurantiebelasting)
Totaal premiebedrag per jaar
(Exclusief poliskosten )
 
  Verder
U kunt alleen verder als alle verplichte velden zijn ingevuld.
 
Persoonsgegevens
Uw maandelijkse premie bedrag wordt vervangen
 
Privacy en veiligheid persoonsgegevens
Verzekeringnemer
Wilt u de verzekering afsluiten op naam van een bedrijf?
Geslacht
Naam
Geboortedatum
Postcode en huisnummer
Straat en plaats
 
Mobiel telefoonnummer (optioneel)
E-mailadres

Uw aanvraag- en/of polisbevestiging wordt naar dit e-mailadres verstuurd.
Naam ziektekostenverzekeraar (optioneel)
Wat is uw beroep?
 
  Terug      Verder
U kunt alleen verder als alle verplichte velden zijn ingevuld.
 
Betaalgegevens
 
Kies een betalingswijze.
  
IBAN-nummer
U kunt de verzekering vandaag al laten ingaan. Vergeet niet uw huidige verzekering op te zeggen.
Gewenste ingangsdatum
 
  Terug      Verder
U kunt alleen verder als alle verplichte velden zijn ingevuld.
 
Controleer uw gegevens
 
Premieberekening
(Privé)vakanties meeverzekerd
Geselecteerde dekkingen
Dekkingsgebied
Totaal premiebedrag per  inclusief   assurantiebelasting
De eenmalige poliskosten ŗ worden met de eerste betaaltermijn verrekend.
Wijzigen
 
Persoonsgegevens
Verzekeringnemer
Wijzigen
 
Betaalgegevens
IBAN-nummer
BIC-code
Ingangsdatum van de verzekering
Wijzigen
 
Slotverklaring
Is een door u of een belanghebbende aangevraagde verzekering ooit geweigerd of opgezegd dan wel tegen bijzondere voorwaarden geaccepteerd of voortgezet?
Geef een toelichting.
Bent u of is een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie?
Geef een toelichting.
Belangrijk: lees voordat u de verzekering afsluit de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht en de polisvoorwaarden
Let op, u kunt pas doorgaan met afsluiten van deze verzekering als u de link naar de polisvoorwaarden heeft geopend
 
  Terug      afronden
U kunt alleen verder als alle verplichte velden zijn ingevuld.