• Premieberekening
  • Persoonsgegevens
  • Betaalgegevens
  • Bevestiging
Premieberekening
 
Wilt u ook (privé)vakanties meeverzekeren?
 
Dekkingsgebied
 
Gewenste dekking Maandelijkse premie
Info
Info
Gratis
Info
Info
Info
Info
Info
 
Wilt u een dekking voor annulering?
 
Bent u werkzaam in de administratieve/commerciële sector? Info
 
Premie
Premiebedrag per maand
Info
Assurantiebelasting
Totaal premiebedrag per maand
Maandbetaling mogelijk vanaf € 5,- per maand (excl. assurantiebelasting)
Totaal premiebedrag per jaar
(Exclusief poliskosten )
 
  Verder
U kunt alleen verder als alle verplichte velden zijn ingevuld.
 

Persoonsgegevens
Uw maandelijkse premie bedrag wordt vervangen
 
Privacy en veiligheid persoonsgegevens
Verzekeringnemer
Wilt u de verzekering afsluiten op naam van een bedrijf?
Geslacht
Naam
Geboortedatum
Bedrijfsnaam
Rechtsvorm
KvK-nummer
Postcode en huisnummer
Straat en plaats
 
Mobiel telefoonnummer (optioneel)
E-mailadres

Uw aanvraag- en/of polisbevestiging wordt naar dit e-mailadres verstuurd.
Naam ziektekostenverzekeraar (optioneel)
Wat is uw beroep?
 
  Terug      Verder
U kunt alleen verder als alle verplichte velden zijn ingevuld.
 
Betaalgegevens
 
Kies een betalingswijze.
  
IBAN-nummer
U kunt de verzekering vandaag al laten ingaan. Vergeet niet uw huidige verzekering op te zeggen.
Gewenste ingangsdatum
 
  Terug      Verder
U kunt alleen verder als alle verplichte velden zijn ingevuld.
 
Controleer uw gegevens
 
Premieberekening
(Privé)vakanties meeverzekerd
Geselecteerde dekkingen
Dekkingsgebied
Totaal premiebedrag per  inclusief   assurantiebelasting
De eenmalige poliskosten ŗ worden met de eerste betaaltermijn verrekend.
Wijzigen
 
Persoonsgegevens
Verzekeringnemer
Wijzigen
 
Betaalgegevens
IBAN-nummer
BIC-code
Ingangsdatum van de verzekering
Wijzigen
 
Tot slot:
Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, in de afgelopen 8 jaar geweigerd of opgezegd door een verzekeraar?
Geef een toelichting.
Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de afgelopen 8 jaar verdacht van of veroordeeld voor:
- Diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of een poging daartoe
- Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe
- Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten
- Een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsovertreding van meer dan 50 km/uur of doorrijden na een aanrijding?
Let op: Ook als u als verdachte een schikking hebt getroffen of bent vrijgesproken, of als de rechter u een maatregel heeft opgelegd moet u deze vraag met ĎJaí beantwoorden.
U hebt deze vraag met Ja beantwoord.U ontvangt van ons een apart vragenformulier waarop u dit antwoord kunt toelichten. Op deze manier kunnen wij garanderen dat uw informatie vertrouwelijk wordt behandeld door medewerkers die daar speciaal voor zijn aangewezen.
Heeft u, of heeft een van de personen die u wilt meeverzekeren, de laatste 5 jaar schade geleden of veroorzaakt door een gebeurtenis die door de aangevraagde verzekering(en) wordt gedekt?
Geef een toelichting.
Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van betaling?
Geef een toelichting.
Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, in de afgelopen 8 jaar betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiŽle instelling?
Geef een toelichting.
Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of van een van de personen die u wilt meeverzekeren?
Geef een toelichting.
Belangrijk: lees voordat u de verzekering afsluit de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht en de polisvoorwaarden
Let op, u kunt pas doorgaan met afsluiten van deze verzekering als u de link naar de polisvoorwaarden heeft geopend
 
  Terug      afronden
U kunt alleen verder als alle verplichte velden zijn ingevuld.